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如何“三赢”医疗保险控制费:让医院不再因钱拒绝接受患者 第一财经

作者:发布时间:2019-12-31分类:摩登4登入官网阅读:5 ℃评论:0 评论

  年底和年初,一系列医疗保险新政策正在启动:从明年1月1日开始,中国新版基本医疗保险目录将正式发布,平均下降幅度为 谈判药物已超过60%; 1月17日将开始新一轮的33种药物采购。

医疗保险支付改革也进入了快车道,DRG试点在30个城市开始了。

  DRG在中文中称为疾病诊断组,用于医疗保险报销管理。

它基于不同的因素,例如性别,年龄,疾病类型,严重性和所诊断的患者的治疗,然后根据不同的群体付费。

  这些改革指向一个共同的方向:医疗保险控制费。

  在中国,医疗保险控制的费用从简单而广泛的“全面控制”到后来的预付款总额,再到在总预算管理和药品及消耗品采购下的复合付款方式。

最后,必须实现有限医疗保险基金的最佳利用。

,并去医院,病人和医疗保险的三边双赢局面。

  但是,理想与现实之间总是有很长的路要走。

到年底,关于医疗保险金额的争议将变得更加突出。

  各种各样的问题反映了医疗保险部门和医院之间的利益索偿不一致。

南开大学健康经济与医疗安全研究中心主任朱明来告诉《第一财经》,未来的医疗保险控制费必须激发医院的内在动力,特别是要在医生的工资制度改革与医疗费用改革之间形成联系机制。 履行医疗保险控制费。

费用节省下来的资金应真正用于补偿医生的收入。

  广西省柳州市社会保险局副局长兰志成告诉《第一财经》,要想让医院认可和实施医疗保险支付方式的改革,就必须有一套科学的谈判机制, 具有更少的行政色彩,更多的开放和透明。

  改革不仅仅是简单的全面控制

  根据《 2018年全国基本医疗保险业发展统计公报》,2018年全国基本医疗保险基金总收入为2188元。

40亿元,增长19。

3%; 国家基本医疗保险基金的总支出为1782。

20亿元,增长23。

6%,医疗保险基金支出增速比收入增幅高4个百分点。

  《中国商报》从当地医疗保险局获悉,随着老龄化的加剧和医疗技术的提高,医疗费用正在快速增长。

一些中部和西部省份多年来没有经常余额,甚至有些地方也有累积余额。

它也非常紧,医疗保险基金处于“自下而上”的边缘。

  从2009年的新医改计划开始,我们提出完善支付机制,建立有效的约束机制,将激励和惩罚并重。

到2016年,《健康中国2030》规划纲要明确全面推进医疗保险支付方式改革。

医疗保险支付制度的改革遵循部门政策。

上升到国家战略。

  紧缩的医疗保险基金也凸显了医疗保险“成本控制”的紧迫性。

自国家医疗保险局成立以来,这也是最重要的任务之一。

  与以前不同,在国家医疗保险局成立后的文件中,很少出现“成本控制”一词。

一位知情人士告诉CBN,“控制费用”容易产生误解,使医学界人士认为医疗保险改革的目的仅仅是控制费用,或者只是平衡医疗保险基金的收支。

  实际上,在医疗保险局成立后开始的医疗保险支付方式的改革也正在纠正由简单的总量控制引起的各种问题。

  总量控制的目的是控制医疗保险支出,并通过合理的预算合理地增加支出。

但是,以前的飞行员在各个地方也有一些负面影响。

为了达到控制费用的目的,一些医院对患者进行了宣传或降低了诊疗水平。

  控制总预付款所代表的总金额最有争议的方式是对个人治疗费用和治疗次数的限制。

医疗保险基金的状态很容易“变得松散而紧张”:也就是说,年初的可用资金使医疗保险基金的完成速度过快,在医疗保险结束时 一年之内,总费用可能会提前完成,不仅给医院造成损失,而且损害患者的利益。

  蓝志成说,传统的医疗保险支付方式是按项目支付,医护人员的资源消耗与收入成正比。 结果,医疗方面倾向于增加资源消耗以获得更多的利益,导致大量不合理的医疗和过度的消耗。

  这种付款方式也遭到医院的拒绝,无论是浅色还是深色。

一些医疗机构的行为也违背了改革目标。

例如,一些医院将在年底前将医疗保险覆盖率不足的患者赶到医院,否则他们可能会中断住院治疗,增加患者的麻烦和痛苦。

  医院医疗保险办公室主任告诉《第一财经》,目前,在没有实施DRG的城市,“医院医疗保险的全面控制”医疗保险支付方式仍在继续。

此付款方式通常会在10月到期。

大型三级医院每年的用光或快要用光了,然后出现“拒绝或推挤病人”的情况。

  医院将以各种方式将这些信息报告给临床部门和医生。

不同医疗机构的表现是不同的。

这与当地的医疗保险处罚和医院的政治地位高度密切相关。

医疗保险部门会受到严厉的处罚。

医院刚刚融合了一点,医院的政治地位很高,拒绝收治病人的案例也减少了,”医疗保险办公室主任说。

  医疗保险支付改革应激发医院内部动力

  DRG及时出现。

国家医疗保险局成立后,DRG的试点工作在全国30个城市启动。

  疾病诊断相关小组(DRG)进行付款是世界公认的更先进和科学的付款方式之一。

这是有效控制医疗费用非理性增长,建立公立医院经营补偿机制的新机制,实现医疗保险与患者三方共赢,促进分级诊治的重要手段。 服务模式。

  12月17日,国家医疗保险局DRG支付全国试点技术指摩登3登录导小组在北京启动了DRG小组临床示范工作。

国家医疗保险局官员表示,通过这次临床演示,国家医疗保险疾病诊断相关小组(CHS-DRG)细分小组将同时专注于医疗和医疗保险领域的某些诊断和治疗过程 在实现医疗保险方面,三位患者的临床利益和核心价值的融合也充分体现了医疗法规工作中对医疗法律和临床实践的充分尊重,并展现了医疗“三医联动”的新面貌。,新时代的医疗保险和医药。

  广西柳州是DRG试点较早开始的地区之一。

鉴于项目支付管理方式的诸多弊端,柳州开始按疾病诊断相关人群进行支付,形成了“柳州医疗保险支付计划”。

  柳州探索了DRG积分支付方法,该方法旨在科学地对疾病进行分组,然后使用大数据分析来计算和制定城市医疗保险基金可用资金范围内与每个疾病组相对应的医疗保险支付标准。

医疗保险基金向提供服务的医疗机构付款,以最大程度地保护医疗保险。

  从实施效果来看,通过实行“剩余盈余,超支”的包容性支付方式,调动了医疗机构积极控制费用的积极性。

  2017年,柳州市三级医院的平均住院费用仅增加了1。

82%(国家法规不超过10%); 2018年,柳州三级医院的平均住院费用下降了0。

27%。

  同时,医院还获得了相应的余额奖励。

2017年的平均余额率为三级医院10。

61%,二级医院21。

64%,基层医院23。

总奖金资金的38%1。

2。

90亿元。

其中,在拉动内部改革,积极提高质检费用方面表现最好的柳州市人民医院,2017年获得奖励超过2900万元,2018年获得超过3800万元。

  蓝志成认为,柳州实施DRG的经验之一是在制定规则的过程中与医院保持公开,公正的交流。

2004年,在实现全额预付款时遇到的最大问题是医院设定的指标不科学,医院对此有很多看法。

在以后的DRG实施中,他们从经验中吸取了教训,并采纳了“规则由所有人制定并由所有人实施”的原则。医疗保险管理机构只是规则摩登3的裁判。

  兰志成说:“现在我可以说我们的医疗保险和医院之间的关系已经融洽了。”

柳州制定DRG规则时,采用了一种讨论形式,有点类似于人大的投票方式。

  朱明来告诉《第一财经》,医疗保险的成本控制制度不会严重影响医生的收入和待遇,否则他们可能会采取其他有道德风险的方式来弥补这一收入。

医疗保险必须给医生“定心丸”。

如果医生能够控制费用,节省下来的资金就可以用来补偿他们的收入。

使医生的收入不仅下降,而且还会增加。

  蓝志成还表示,柳州医疗保险部门曾多次向医院强调,医疗保险奖励资金应用于增加医生收入,使医生受益于医疗保险支付改革。

  柳州市职工医院医疗保险处处长朱光伟告诉《第一财经》,柳州医疗保险实行医疗保险的DRG点数制,有固定点和浮点数,医疗保险资金不会越底。

医院不再具有总量控制,每个人都依赖于获得“积分”。

大型三级医院依靠困难和重病患者获得更多积分,当地医疗生态恢复到健康状态,并且由于医疗保险资金的问题,将不再有“推挤和拒绝患者”的情况。

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